狗狗肺炎有痰怎么办(痰液培养阳性是否一定要用抗菌素？——为什么临床微生物学思维很重要（2）)

痰液培养阳性是否一定要用抗菌素？——为什么临床微生物学思维很重要（2）

长期以来，我们使用抗生素常常依赖各种培养的结果，如痰培养、血培养、胆汁培养、各种体液培养（胸水/腹水），特别是痰培养长期以来都是各级医院微生物室接受最多的检测标本。我们很多人接受的教育和日常实践就是根据培养以及药敏结果来指导用药，而没有考虑到临床情况是否符合这种微生物感染的情况。例如以前痰培养为白色念珠菌，我们就会给病人用氟康唑，但是后来大部是咽喉部白念珠菌定植导致的，根本不需要抗真菌治疗。

今天，给大家讲个病例，我将告诉你，如果单纯根据痰培养结果，我们是如何将病人推向危险的深渊。

患者是一个92岁的老年男性，因为“反复咳嗽气急4年，加重2月”入院（入院时间201X-2-17）。患者既往有长期吸烟史，已戒10年。4年前出现反复咳嗽、咯白粘痰，伴有活动后气急，每次发作均在当地医院就诊，输液抗炎平喘（具体不详）后症状好转，但平时没有规范的吸入长效支扩剂治疗，活动后气急进行性加重。在入院前2个月症状加重，活动受限，2周前曾在外院痰培养找到曲霉，经抗感染治疗后症状改善不明显，于是转我院继续治疗。

查体和实验室结果如下：

肺部影像结果如下：

心电图结果是：

房扑，频发双源室性早搏，室性融合波。

心脏超声结果：

心超：左房扩大，右心扩大，轻度二尖瓣返流，中重度三尖瓣反流，重度肺动脉高压（肺动脉压力79mmHg),左心射血分数0.45

从以上情况看，我觉得患者其实更主要的问题是心功能不全伴双侧胸腔积液，肺部并没有明显的感染病灶。当时主管医生的诊断如下：

1. 慢性阻塞性肺病急性加重期

2. 肺炎：肺曲霉病？

3. 急性心功能不全

4. 心律失常

5. 电解质紊乱：低钾低钠血症

治疗情况如下：

患者前期的病情变化如下：

• 2.20 患者精神亢奋，心率增快（80次/分），停用甲强龙、多索茶碱、雾化；

• 2.21 夜间精神仍亢奋，偶有胡言乱语，心率88次/分，心理科会诊暂无药物处理；

• 2.22 精神状态仍亢奋，伴胡言乱语，心率90次/分，停用伏立康唑；

• 2.23凌晨3时，患者从床上摔倒，上午行头颅CT未发现异常；

• 2.24凌晨1时，突发胸闷气急，SpO2降到76%，加大吸氧流量面罩，同时怀疑肺栓塞给予低分子肝素Q12H；

• 2.24白天，患者持续低氧血症，鼻导管（75%-85%）面罩吸氧（95%）由于病情危重暂无法进行CTPA检查；心率在100~120次/分，血压134/97mmHg(下午） 118/77mmHg（上半夜）；

• 2.25凌晨3时，患者烦躁程度加重，血氧PaO2~49.4mmHg, PaCO2~48.3mmHg, ProBNP~2260pg/ml, TnI0.04ug/L;患者家属尚在犹豫中；

• 2.25上午10时，家属同意插管送ICU。

入住ICU的治疗经过如下：

在ICU期间的胸片情况：

2-26肺部CT检查，可以看到和入院时的CT大致相当，并没有大片渗出和实变改变：

住院期间的化验结果如下，可以看到CRP水平不高（最高只有50mg/L),白细胞总数也在正常范围内（说明感染不重且没有加重），肌酸激酶和肌钙蛋白正常（说明没有心肌梗死），B端脑钠肽前体轻度下降且稳定（说明没有心功能恶化）：

患者在3月1日因为痰培养出金黄色葡萄球菌，因此根据药敏给予了莫西沙星治疗。3月4日患者从ICU转出到呼吸科，当天夜间患者病故。

分析患者的死亡原因，我觉得是心律失常导致的，大家可以再看一下ICU期间的体温单的情况（红线是心率，蓝线是体温），我们可以发现患者的心率一直保持在100-120次/分之间，而体温却在37摄氏度以下。正常情况下，我们静息下心率最主要是由体温决定的，体温越高心率越快，体温37度静息状态下心率通常应该是80次/分。那么患者的心率为什么那么快呢？

我们看一下治疗期间的用药情况，患者一直在使用多索茶碱，这个药物会导致心率增快，而且这个药会与多种药物相互作用，导致血中药物浓度增高，其中就有莫西沙星这类的喹诺酮类药物。患者在ICU期间痰培养出金葡菌后用了莫西沙星，导致多索茶碱浓度进一步增高，心率也就持续保持在高位。

这位患者刚入院时精神亢奋，除了疾病本身问题外，和使用的甲强龙、茶碱以及伏立康唑也有很大关系。那么这个患者两次痰培养都有培养到细菌和曲菌，我们是不是都要用抗生素呢？

回过头来反思，我觉得完全可以不用，因为患者的临床症状和影像学及化验室检查结果与金葡菌和曲霉感染的表现完全不符合，我们来一一分析。

1. 体温正常和血白细胞不高，可以排除金葡菌肺炎，那么痰培养金葡菌要如何理解呢？其实我们口咽部本身就有很多细菌，例如链球菌，也有金葡菌，特别是老年人口腔卫生差的情况下金葡菌培养的阳性率会增高。另外患者曾经行气管插管，并且在ICU的环境下，极有可能发生金葡菌的定植。所以这个时候痰培养出金葡菌，千万不要急于抗感染治疗，一定要基于临床微生物学思维分析后，谨慎制订治疗方案。

2. 关于痰培养曲霉的问题，同样要仔细思考。患者高龄且有慢阻肺病史，合并曲霉感染的风险较高，但并不意味着痰培养出曲霉就一定有曲霉感染。从影像上看，肺部既没有坏死空洞样改变，也没有粘液栓和树芽征等表现。血嗜酸细胞和IgE不高，也提示没有曲霉致敏的情况，那么这个时候也可以不需要抗曲霉治疗。

所以，不是看到痰培养阳性结果就一定要抗感染治疗，一定要结合患者的临床表现、影像学和实验室结果，做出一个慎重的决定，同时尽可能避免药物的不良反应。

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